腰椎间盘突出症中医治疗方案

【定义】

腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症。成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，这就是所谓的“椎间盘突出”。本病多见于腰4～5、腰5骶1，好发于20到50岁的青壮年，男多于女。

腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。

【诊断标准】

﹙一﹚病史

多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。

﹙二﹚症状

腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：

1.放射痛沿坐骨神经传导。直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3～4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。

﹙三﹚体征

1.脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：髓核突出位于神经根内下方，脊柱向患侧弯屈，如向健侧侧弯则疼痛加剧。髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧侧弯则疼痛加剧。

2.脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根。使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

3.腰部压痛伴放射痛：腰间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

4.直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性：有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大意义。

5.神经系统检查：腰3～4突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4～5突出时，小腿前外、侧足背感觉减退，足背伸、趾背伸肌力减退。腰5骶1间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝趾屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

【辩证分型】

（一）血瘀证：证见腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，脉沉涩。

（二）寒湿证：证见腰腿冷痛重着，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。

（三）湿热证：证见腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感。胁腹胀满，小便短赤，口干苦，苔黄腻，脉滑数。

（四）肝肾亏虚证：证见腰腿酸痛，腿膝无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。

（五）肾虚血瘀证：证见腰膝酸软，痛有定处，喜温拒按，舌紫黯，脉沉涩。

【治疗方案】

（一）治疗原则

1.内治：血瘀证拟活血化瘀，行气止痛；寒湿证拟祛风利湿，壮腰通络；湿热证拟清热利湿，肝肾亏虚证拟补益肝肾；肾虚血瘀证拟补肾活血，化瘀通络。

2.外治：可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用骨盆牵引，推拿，封闭疗法；手术治疗分为开放手术和经皮手术。

3.无论采用保守治疗或手术治疗，都需休息和功能锻炼。

（二）辩证施治

1.辨证论治

（1）血瘀证

治法：行气止痛，活血化瘀。

方药：身痛逐瘀汤。

桃仁10g  红花5g  川芎10g  没药5g  五灵脂5g  秦艽10g  香附10g  羌活10g  地龙10g  当归6g  牛膝10g  甘草5g

（2）寒湿证

治法：祛风利湿，壮腰通络。

方药：独活寄生汤。

秦艽10 g  细辛3g  防风10g  牛膝10 g  川芎10g　杜仲10g　徐长卿10g  桑寄生10g  独活10g  白芍15g　茯苓10g　党参15g  制狗脊10g  生黄芪20g  当归10g 生地15 g  桂枝6 g

（3）湿热证

治法：清热利湿。

方药：龙胆泻肝汤。

龙胆草5g  山栀10g  木通5g  泽泻10g  生地15g  当归6g  车前子15g  甘草5g　黄芩10g　柴胡10g

中成药：四妙丸，口服，每次3粒，每日2次。

（4）肝肾亏虚证

治法：补益肝肾。

方药：六味地黄丸。

熟地黄25g  山药10g  泽泻10g  丹皮10g  茯苓10g  山萸肉10g  

中成药：六味地黄丸，口服，每次6g，每日3次。

（5）肾虚血瘀证

治法：补肾活血，化瘀通络。

方药：补肾活血汤。

熟地黄15g  补骨脂10g　独活10g　杜仲10g　苁蓉10g　红花10g　枸杞子10g　菟丝子10g 丹参15g　茺蔚子10g　炒白芍15g　灸甘草5g

2.其他治法

（1）针灸：肾俞、大肠俞、委中，阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行泻法；寒湿证加温针灸；湿热证加足三里，太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证加腰俞，行补法，并可加用温针灸。

（2）推拿治疗

1）常规手法：患者俯卧，术者在腰部及患侧下肢后侧从上往下依次作按摩、推压、滚法，并配合仰卧直腿抬高等手法，然后选用牵引按压，侧卧斜扳或坐位旋转复等手法，最后选用牵拉、滚、摇等手法结束治疗。

2）硬膜外麻醉下推拿手法：硬膜外麻醉成功后，芬骨盆牵引、直腿抬举及足背压腿、骨盆旋转、后伸压腰或后伸提蹲压腰、点压臀中肌五个步骤。

（3）休息：卧床休息5～7天，仰卧时腰部枕垫。

（4）功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。

（5）中药外治：患处贴膏药和中药熏蒸。常用敷贴药有如意金黄膏、奇正消痛贴、复方南星止痛膏等，也可采用祛风止痛擦剂外擦。

（三）西医治疗

1.保守治疗

（1）抗炎镇痛、脱水消肿、肌松剂、神经营养、活血化瘀类药物

（2）骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧6-7千克，每日3次，每次60min。

（3）封闭疗法：可采用硬膜外封闭和骶管疗法，药用2％利多卡因5ml，确炎舒松A　1ml，生理盐水20ml。可每周1次，最多不超过3次。

（4）理疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。

2.手术治疗

手术适应症为：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作、症状严重者；有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害，有完全或部分截瘫者；突发性腰椎间盘突出症急性痛剧烈无法缓解，并持续加重者。合并有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。手术方式分开放手术和经皮手术。后路手术有开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术；髓核摘除加棘突间动态固定非融合术。经皮手术有髓核射频消融术。

【诊疗策略选择】

（一）诊疗流程（详见图2－5）

图2－5 腰椎间盘突出症诊疗流程图

多数患者因腰扭伤或劳累而发病，该病的主要症状为腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，查体有腰部压痛和放射痛，脊柱侧弯，脊柱活动受限，直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性等特征，经CT、MRI等影像学检查可诊断。该病一般可有保守治疗得到缓解，保守治疗主要中医疗法和西医的非手术治疗。中医疗法包括辩证论治和外治法，辩证论治有行气止痛、活血化瘀，祛风利湿、壮腰通络，清热利湿和补益肝肾等。西医的非手术治疗主要有骨盆牵引、封闭疗法、理疗和髓核溶解治疗等。经保守治疗后无效和压迫神经严重者可行手术治疗，有开放性手术和微创手术等方法。

（一）辩证要点

该病的基本病机主要包括：①气滞血瘀：跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，导致气血不畅，阻于腰府所致。②外邪侵袭：多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，湿热、寒湿等六淫乘虚侵入，造成经脉受阻，气血运行不畅而发腰痛。③肾亏体虚：先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾精亏虚，腰府失养等。④肾虚血瘀：劳伤肝肾，或年老体弱，肝肾亏虚，病情缠绵，病久致瘀。其病位在腰为肾所主；其病性常为肾虚在先，本虚标实。

（二）用药特点

1.血瘀证：常加乳香、鸡血藤等以加强活血之力；有肾虚之象者加杜仲、川断以强壮腰膝。

2.寒湿证：如寒盛，肢冷面白者，加附子、肉桂以温阳散寒；寒湿之邪伤及阳气，加菟丝子、补骨脂以温阳散寒。

3.湿热证：如热重烦痛，口渴尿赤者加生石膏、知母等；湿热日久伤阴者加二至丸。

4.肝肾亏虚证：肾为先天，脾为后天，治当补肾为主，加以健脾益气，酌加党参、黄芪等。

5.肾虚血瘀证：酌加鹿角胶、龟板胶。

本病因常为肾虚在先，本虚表实，故治疗时常加杜仲、狗脊等；如下肢痛甚则加牛膝等为引经药。

（三）治疗特色

本病的治疗关键在于辩证论治，分期用药，中西医结合。早期应以活血化瘀，清热利湿为主；后期应以补益肝肾，祛风利湿，壮腰通络为主，压迫日久，保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始，如无效则再考虑后路手术有开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术；髓核摘除加棘突间动态固定非融合术。经皮手术有髓核射频消融术。

（五）注意事项

本病症状轻者，经休息大部分可缓解，如治疗不当反而加重病情。症状较重者可予保守治疗，其中部分可缓解，而另一部分不能缓解或易复发，保守治疗无效者才进行手术治疗。

保守治疗包括中医辩证论治、卧硬床休息、针灸、推拿、骨盆牵引、封闭及理疗等。保守治疗具有简便、无创、患者苦少等优点，但治疗效果相对稍差，因此须把握好病变程度和治疗时机。保守治疗对病史短、临床症状和体征轻，影像学检查轻度阳性表现者适用，一旦治疗无效应及早放弃，盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。如果患者已经出现下肢瘫痪或马尾神经受压症状必须立刻手术治疗，以免造成不可逆的神经损伤。

术后当根据所采取的术式不同需严格卧床一周到二月不等，期间当忌烟酒、辛辣、房事等，并可根据个人体质不同而进行强度、方式不等的腰部个哦那更锻炼，以期尽早康复。

【疗效评判】

1.治愈：

症状体征：腰部疼痛、下肢放射痛/麻木、间歇性跛行等症状完全或基本消失。直腿抬高试验阴性或接近正常（>70°）。

体格检查：无明显压痛点，腰部活动度基本恢复正常。下肢肌力恢复至5级，感觉障碍区消失，跟腱、膝腱反射基本对称。

功能状态：能恢复原工作和日常生活活动，无需因腰痛使用镇痛药物。

2.显效：

症状体征：主要症状大部分消失，仅在劳累或天气变化时有轻微不适。直腿抬高试验较前明显改善（>60°）。

体格检查：阳性体征显著改善，肌力达4+级以上，感觉、反射基本恢复。

功能状态：日常生活和工作能力基本恢复，偶需药物辅助。

1.有效：

症状体征：症状有所减轻，但未完全消失，仍时有发作，影响部分活动。

体格检查：部分体征有改善，但直腿抬高仍有受限（45°-60°），肌力、感觉未完全正常。

功能状态：日常生活和工作能力部分受限，需要间歇性休息或药物控制。

4.无效

症状体征：症状和体征与治疗前相比无改善，甚至加重。

功能状态：日常生活和工作能力无改善或丧失。