滑膜炎的中医治疗方案

【定义】

滑膜主要分布在关节周围，紧贴关节囊纤维层的内面，附着于关节软骨的周缘，与关节腔相通，是组成关节的主要结构之一。滑膜含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以润滑关节面和滋养关节软骨。滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。多发生在膝关节，主要尽管是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的一组综合症。

本病属于中医痹症，鹤膝风范畴，有关节痹痛、尪痹、厉节、筋骨痹等。

【诊断标准】

（一）病因

滑膜是组成关节的主要结构之一，因此，所有的滑膜病变都发生于关节部位，滑膜炎是发生在关节内滑膜组织一种炎性病变。

1.关节损伤

滑膜炎可由关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，关节内积液或有时积血，表现为急性关节外伤性滑膜炎。关节内损伤和脱位，有时也可因单纯关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性关节劳损。

滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。关节内损伤和脱位，有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损。

2.关节感染

滑膜炎常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏。加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。另一种原因是感染，其中常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为膝关节慢性滑膜炎之一。

3.超负荷运动

当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成。

长期、过度、剧烈的运动或活动诱发滑膜退变的基本原因之一。尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。长期剧烈运动还可使骨骼及周围软组织过度地受力及牵拉，造成局部软组织的损伤和骨髂上受力不均，从而导致骨质增生。

对于老年性的滑膜炎则是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。

（二）症状

1.轻度滑膜炎：以关节疼痛为主，关节肿胀不明显或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响声，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感。

2.中度滑膜炎：关节肿胀，疼痛不明显，下蹲或打弯有不适感、个别患者出现肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重。

3.重度滑膜炎：关节肿胀、疼痛比较明显，并伴有积液、骨刺、游离骨。

4.骨质增生：关节疼痛，肿胀明显，上下楼更厉害，僵硬不灵活，活动时有咯吱咯吱弹响声。

5.髌骨软化：走路时关节酸软没有劲，跑步时腿打软，无法伸屈。下楼时疼痛加剧，休息时症状消失。

6.半月板损伤：走路时腿容易别劲。偶尔会出现腿突然间不能行走，感觉像有东西把腿别住了一样，得稍作休息才能恢复正常。一般爱运动的人或特殊职业的人，损伤几率比较高。病程时间长了以后会伴有小腿肌肉萎缩变形。 还有一部分特殊人群，滑膜炎症状出现在脚踝关节、髋关节(胯骨);症状与其他关节有所不同;但病理基本一样。

（三）体征

滑膜炎好发于膝，髋关节，如发于膝关节，则表现为髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊感松软，甚至有囊性感，关节积液如超过50毫升则浮髌试验呈阳性。关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体，骨关节边缘有骨刺。发于髋关节，则表现为患肢屈髋，轻度外展、外旋。有1/3的髋关节滑膜炎患者髋关节活动无障碍，但仍可感到轻度的活动阻力，特别是在外展和内旋髋关节时。髋关节被动活动时出现疼痛。保持患者平卧位，检查者滚动患者下肢，可以感受到患侧肌肉不自主的保护性收缩。

【辩证分型】

1.水湿型:证见膝关节肿胀，疼痛拒按，肤色不变，活动不利。舌淡红，苔薄白或厚腻，脉濡缓。

2.瘀血型：证见膝关节青紫肿胀，疼痛拒按，痛如针刺，活动不利。舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

3.脾虚湿阻：证见患膝反复肿胀，酸楚乏力胀痛，舌淡，苔白或腻，脉缓而弱。

4.湿热阻络：证见肿势弥漫，胀痛，灼热拒按，皮色欣红，触之中软，屈伸不利，步履艰难。身热口干，小溲短赤。脉弦数或濡数，舌红，苔黄腻。

5.痰瘀互结型：证见膝部漫肿，胀痛或刺痛重着，皮色黯红，触之稍有灼手，拒按较甚，屈伸不利，步履艰难。脉数，苔黄，舌有瘀斑。治宜行瘀清热，利湿消肿。

6.气虚血瘀型：证见肿势散漫，痛如针刺，绵绵不休或时痛时缓，遇劳加剧。皮色多不变，按之稍有凹陷，灼手不著，身重体倦，少气乏力。脉细涩，舌淡或胖，边有齿痕，可有紫络。治宜益气行瘀，消肿止痛。

7.寒湿凝滞证：证见单侧或双侧关节肿大、疼痛较剧，难以履步，发热恶风，形寒肢冷，面色晄白略青。苔白滑舌质紫黯，或淡。脉沉紧或沉迟。

8.肿疡化腐证：证见关节局部漫肿胀剧痛，势如虎咬，屈伸困难，伴神萎心烦，口渴不欲饮。偏寒者关节局部皮色不变，且有阴凉感。舌淡白而润，脉滑；偏热者关节局部皮色红，按之热感，身热烦渴，小便短赤，大便干结。舌质红苔黄且干，脉滑数。

9.阳虚阴疽证：证见关节局部漫肿沉痛，或不疼或酸，活动时疼痛加剧，难以转侧，畏寒怕冷，面色苍白，疲乏无力，食欲不振，大便不实，小溲清长，舌质淡白或嫩胖，苔白腻而润，脉沉缓，或沉细无力。

10.肝肾阴虚证：证见关节肿大，不红不热或微热，按之应指，关节活动痛甚，多为跛行，骨蒸潮热，五心烦热，午后两颧潮红，口干喜饮，盗汗，形体消瘦，溲赤便秘，舌淡白或淡黯红，苔薄或少苔，脉细数或细无力。

【治疗方案】

（一）治疗原则

中医学认为，主要由外伤或劳损所致。《杂病源流犀烛》曰：“忽然闪挫，必为气之震，震则激，激则雍，雍则气之周流一身者，忽因所雍而聚之一处，……气雍在何处，则血亦凝在何处。”而又有“膝为筋之府”之说，再加上《内经》指出：“脾主肌肉，四肢，主运化；肝主筋，藏血；肾主骨，主髓。”多由于感风、寒、湿、湿热邪气，慢性劳损，跌打扭创，引起关节气血痹阻，津液输布不畅，痰湿内聚，“湿胜则肿”。在急性期出现关节红肿热痛，活动不利。缓解期关节轻微肿痛，屈伸僵着。慢性久病不愈，反复发作，关节软骨及软骨下骨质破坏，出现关节变形，功能活动严重障碍等。治疗以利水渗湿、活血化瘀为主。

（二）中医辩证施治

(1)辩证论治

1.水湿型:

苡仁30g，牛膝10g，苍术10g，黄柏10g，茯苓10g，当归10g，独活15g，鸡血藤20g，赤小豆30g，防己15g。水煎服，每天三次。

2.瘀血型:

桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地15g，赤芍10g，地龙10g，牛膝10g，苡仁30g，独活15g，赤小豆30g。水煎服，每天三次。

3.脾虚湿阻：威灵仙、鸡血藤、薏苡仁、炒白术、汉防已各10g，木瓜、炒苍术、牛膝、五加皮各6g，茯苓皮、生姜皮各5g，生甘草4g。加减：挟热者，加盐黄柏、仙鹤草各9g。用法：水煎服，每天3次。

4.湿热阻络：

苍术12g，白术12g，茯苓皮20g，薏苡仁30g，金银花30g，川牛膝15g。加减法：热盛则地丁草30g，祛湿宜注意利小便加车前子20g、木通15g。水煎服，每天三次。

5.痰瘀互结型：

生黄芪15g，当归尾15g，桃仁10g，红花10g，丹皮10g，白芥子15g，川牛膝12g。水煎服，每天三次。

6.气虚血瘀型：

黄芪15g，党参10g，茯苓10g，三棱10g，莪术10g，独活，牛膝，防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜15g、大枣6枚。水煎服，每天三次。

7.寒湿凝滞证：

治法：祛寒利湿，散阴寒凝滞之邪。

麻黄10g， 肉桂3g ，川朴l0g ，苍术10g， 当归10g ，姜半夏10g， 独活10g， 白芷10g，陈皮5g ，茯苓10g ，芍药10g ，川芎10g ，干姜3g ，枳壳10g。加减法：寒者重用桂枝，表证不明显可去麻黄等疏解之类药物，表虚有汗者，则去麻黄、苍术、白术、黄芪之类，里寒甚者加吴茱萸、细辛等温散里寒。本证以“寒”、“湿”为主要邪气，“寒”须辨析其表里及受邪轻重，“湿”邪盛者，则需配苍、白术，胃纳不馨者加山楂，使祛寒利湿达到行气和血的目的。水煎服，每天三次。

8.肿疡化腐证：

治法：属寒则以温养散寒通滞为主，属热则以清热解毒通络为主。

属寒阳和汤加减：熟地黄10g ，鹿角胶（烊化）10g ，炮姜3g， 肉桂1g ，麻黄10g， 白芥子10g。加减法：寒盛者加干姜、细辛、附块。水煎服，每天三次。

属热大秦艽汤加减：秦艽10g ，石膏30g ，当归10g ，独活10g ，羌活10g，防风10g ，黄芩10g ，白芷10g，白术10g ，川芎10g ，生熟地黄各10g ，茯苓10g ，细辛3g ，甘草3g。加减法：热盛者加寒水石、银花、地丁草、蒲公英。水煎服，每天三次。

9.阳虚阴疽证：

治法：温补肾阳，填充精血，扶阳以配阴之法，所谓“益火之源，以消阴翳”。

方药：大防风汤加减。党参15g ，防风10g ，白术10g ，附子10g ，当归10g ，川芎5g， 杜仲10g ，黄芪10g， 羌活10g ，地黄10g ，牛膝10g ，甘草3g， 上肉桂3g。加减法：若阳虚阴寒盛加鹿角、细辛；体虚加河车大造丸。因病久损及气血者则宜加气血双补之品，但慎防滋腻，阻碍脾胃气机。水煎服，每天三次。

10.肝肾阴虚证：

治法：甘寒养阴，滋补肝肾。育阴以涵阳法，所谓“壮水之主，以制阳光”。

方药：左归汤为主。熟地黄10g ，山药10g， 山萸肉10g ，枸杞子10g ，菟丝子10g ，怀牛膝10g ，鹿角胶l0g，龟板胶10g。加减法：阴虚而内热盛者，则以合秦艽鳖甲散或地骨皮汤加减治之，滋阴补血，清热除烦。水煎服，每天三次。

（2）推拿疗法 

1.推揉点按法：患者仰卧，膝部自上而下，顺其筋络反复推揉1--2分钟。 

2.拔伸屈膝法：患者体位同上，肌肉放松，医生先轻轻地、小幅度地来回屈伸膝关节，最后尽力将膝关节完全屈曲，然后伸直患肢。 

3.刮筋、分筋法：患者仰卧，于髌骨外上方、内下方运用一拇指屈曲指关节，放于痛点内侧；另一手掌按于屈拇之上，用臂力推动拇指向外刮数下。 

4.关节积液时可用捶、擂、拍法，交替进行。捶为实拳，击为空拳，下击髌骨周围软组织及大腿伸侧，大小腿屈伸各20--30下，擂为实拳，双拳用臂力下压与上部位相同处，重复1--2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窝，用腕力弹拍。  

（3）膏药疗法 

中医以黑膏药为载体含量高、析出速度缓慢、作用长期持久、局部疗效切实等一系列优点。起到修复骨病组织的作用，直接外敷可实现调气通血、散瘀止痛、驱邪扶正等功效，全方位治疗能够彻底将滑膜炎病根拔除。     中药（滑膜炎桉舒贴）由白芷、川穹、伸筋草、川乌、肉桂、杜仲、制何首乌、桃仁、威灵仙、牛膝、冰片等几十余种中药，传统熬制手法成黑膏状。坚持治疗，对滑膜炎有理想效果，  

（4）穿刺疗法 

关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。研究表明，关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨表面，可以保护关节软骨，防止或延缓进一步退变；保护关节滑膜、清除致痛物质，有明显减轻疼痛的作用；改善关节的挛缩状态，增加关节的活动度；对退变关节的滑液有改善作用。   

（5）练功疗法 

早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩。

（三）西医治疗

抗炎、止痛和关节康复治疗。也就是治疗好滑膜炎症，控制炎症症状，恢复关节的正常生理功能。而滑膜炎包括非感染性滑膜炎，这个常是因为劳累，关节退变，创伤性关节炎等所引起的，或者是感染性的滑膜炎，像细菌感染，结核感染，或者是少见的特殊类型滑膜炎，像色素沉积绒毛结节性滑膜炎等。所以在抗炎，止痛，康复锻炼之前，是需要明确诊断，滑膜炎的类型，一般来说是可以做关节的彩超，看关节积液的多少，如果是比较多的，可以穿刺关节滑液做常规，生化和病菌培养和药敏实验检查，因为关节腔内的液体大部分是由滑膜所分泌，从这些检查基本上可以判断是感染性的，还是非感染的，感染性的，就需要用抗生素治疗，常用青霉素类抗生素，像哌拉西林钠等或者是头孢类抗生素，像头孢曲松，或者是林可霉素类抗生素等。必要时关节腔予以庆大霉素抗生素冲洗治疗，而非感染性的滑膜炎，急性期可以予以地塞米松或者是关节腔内注入曲安奈德等皮质激素类抗炎药物，予以抗炎治疗，同时对症治疗，予以止痛，消肿等，常用西乐葆胶囊，依托考昔片，洛索洛芬钠片，地奥司明片等，同时急性期，减少关节的活动和负重。疼痛和肿胀恢复好转后，予以关节的活动锻炼，像CPM机，局部中频电疗，磁疗等。平时避免受寒，淋雨和剧烈活动劳累，对于少见的滑膜炎，一般需要做关节镜取部分滑膜组织做病理检查确诊和治疗的。

【疗效评判】

治愈：症状消失、功能恢复、生活质量无影响。关节无疼痛、肿胀消失。关节活动范围及稳定性完全恢复正常，可胜任日常工作、运动及生活。治疗结束后症状长期稳定，无复发迹象。

好转：症状显著改善，功能部分恢复。关节疼痛明显减轻，肿胀基本消退-2。关节活动度较治疗前增加，日常活动（如行走、上下楼）受限程度减轻。整体状况向愈，但尚未达到完全正常水平。

未愈：症状与功能均无改善，甚至加重。关节疼痛、肿胀等主要症状与治疗前相比无明显变化或加重。关节活动受限情况无改善。影像学检查（如MRI、超声）可能显示关节内炎症或积液持续存在。