骨质疏松症中医治疗方案

【定义】 

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。其主要临床表现为胸背部和下腰部骨骼疼痛，畸形及骨折。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性 肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等)引起。原发性者又可分为两种亚型,即I型和Ⅱ型。I型即绝经后骨质疏松症(postmenopausai osteoporosis,PMOP)发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换(turnover)率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型(老年性)OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。

骨质疏松症属中医学“骨痿”“骨痹”范畴，本病的病因病机关键在于各种原因所致肾虚。其病性属本虚标实，病位主在肾，与肝、脾、胃有关。本虚以肾(气、阴、阳)虚为主，涉及肝阴，脾气及气血之不足；标实多为胃火，瘀血，气郁。

【诊断标准】
（一）病史 多数患者因年纪较大，在腰部扭伤、劳累或摔倒等外伤后而发病。

（二）症状及体征

1．疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。

2．身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。 

3．骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负责，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3%-24.4，尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5-2倍。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。 

4．呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有没程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

（三）影像学检查及骨密度检查：影像学检查提示骨小梁稀疏，伴或不伴有骨折。骨密度检查提示T值改变。

【辨证分型】

现将临床上常见的症型和相应的治疗方法介绍如下，患者可酌情选用。

1.肝肾阴虚型 

症状：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少律，脉细数。

2.脾肾阳虚型 

症状：腰膝酸软而痛，畏寒肢冷。尤以下肢为甚，头目眩晕，精神委靡，面色苍白，或漆黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。或纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻等。 　　

3.气滞血瘀型 

症状：患部肿痛拒安，痛有定处，筋肉强直，转侧活动不利，舌质紫暗，脉细涩。

【治疗方案】

（一）治疗原则

内治：肝肾亏虚证拟滋阴壮骨，益肾填精。脾肾阳虚拟健脾益气，温阳补肾。气滞血瘀证拟行气活血化瘀。

外治：可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用口服及外用中西药物制剂和封闭疗法；常用敷贴药有如意金黄膏、奇正消痛贴、复方南星止痛膏等，也可采用祛风止痛擦剂外擦。手术治疗为经皮穿刺椎体成形手术或椎旁窦椎神经的射频消融术。

无论采用保守治疗或手术治疗，都需休息和合理功能锻炼。

（二）辩证施治

1.肝肾阴虚型 治则：滋阴壮骨，益肾填精。

方药：左归丸加减。熟地黄24克，山药10克，山萸肉10克，枸杞子15克，鹿角胶10克，龟版胶10克，菟丝子15克，牛膝10克，仙茅10克，仙灵脾10克，知母10克，黄柏5克。 

用法：水煎服，每日1剂。

2.脾肾阳虚型 治则：健脾益气，温阳补肾。 

方药：参苓白术散合右归丸加减。薏苡仁30克，砂仁3克，白扁豆10克，茯苓15克，党参15克，炮姜10克，甘草5克，白术20克，山药15克，鹿角胶10克（烊化），杜仲炭15克，骨碎补10克，陈皮10克。 

用法：水煎服，每日1剂。

3.气滞血瘀型 治则：行气活血，化瘀止痛。 

　　方药：方用身痛逐瘀汤加减。秦艽15克，川芎10克，桃仁10克，红花5克，甘草5克，羌活10克，没药5克，香附10克，五灵脂5克，牛膝10克，地龙10克，当归10克。 

用法：水煎服，每日1剂。

（三） 西医治疗

1.药物治疗 

1.1钙剂和维生素D：联合用药效果较好。

　　1.2雌激素补充疗法：雌激素加上黄体素，可以预防与治疗骨质疏松症。

　　1.3阿伦膦酸盐（alendronate）：商品名Fosamax抑制破骨细胞的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。

　　1.4降钙素(calcitonin)：皮下、肌肉注射或鼻孔吸收。副作用包括食欲减退，脸潮红、皮疹、恶心呕吐与头昏等。  

1.5骨肽类制剂：具有抑制破骨细胞的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。

1.6活血化瘀，改善微循环类药物：如丹参注射液。

1.7抗炎镇痛类药物：非甾体类、弱阿片类等

2.手术治疗

针对保守治疗，疗效欠佳者，可行新鲜骨折患椎的经皮穿刺椎体成形术或椎旁窦椎神经的射频消融术。

【诊疗策略选择】

（一）诊疗流程 详见图2－5。

骨质疏松症诊疗流程图2-5

多数患者因腰扭伤或劳累而发病，该病的主要症状为：骨痛和肌无力、身材缩短、骨折等特征，经X片、MRI等影像学检查可诊断。该病一般可有保守治疗得到缓解，保守治疗主要中医疗法和西医的非手术治疗。中医疗法包括辩证论治和外治法，辩证论治有滋阴壮骨，益肾填精、健脾益气，温阳补肾、行气活血，化瘀止痛等。西医的非手术治疗主要有药物治疗、局部封闭疗法、理疗等。经保守治疗后，症状难以缓解者，可行手术治疗，主要有微创手术方法。

（二）辩证要点

该病的基本病机主要包括：①气滞血瘀：跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血

运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，导致气血不畅，阻于腰府所致。②肝肾亏虚,脾阳不振：先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老脾胃虚弱，或房事不节，以致肝肾亏虚，腰府失养等。其病位在腰为肾所主；其病性常为肾虚在先，本虚标实。

（三）用药特点

1.血瘀证：常加乳香、鸡血藤、三七等以加强活血之力。伴腑气不通者，酌加大黄、枳实、瓜蒌仁。

2.脾肾阳虚证：常加温阳通经如制附子、肉桂、吴萸、肉豆蔻等

3.肝肾亏虚证：肾为先天，脾为后天，治当补肾为主，加以健脾益气，酌加巴戟天、白术、黄芪等。

（四）治疗特色

本病的治疗关键在于辩证论治，分期用药，中西医结合。早期应以行气活血化瘀，佐以通便为主；后期应以补益肝肾，健脾和胃，活血通络为主，保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗主要为：经皮穿刺椎体成形术和射频消融术。前者针对椎体施术，通过骨水泥的填充，对末梢神经的破坏，达到止痛效果，后者针对椎旁窦椎神经受压。

（五）注意事项

本病症状轻者，经卧床休息后大部分缓解，如治疗不当反而加重病情。症状较重者可

予保守治疗，其中部分可缓解，而另一部分不能缓解或易复发，保守治疗无效者才进行手术治疗。

保守治疗包括中医辩证论治、卧硬床休息、针灸、推拿、封闭及理疗等。保守治疗具有简便、无创、患者苦少等优点，但治疗效果相对稍差，因此须把握好病变程度和治疗时机。保守治疗对病史短、临床症状和体征轻，影像学检查有明显骨折表现者，一旦保守治疗无效后，可考虑手术治疗。长期卧床可加重骨质疏松或出现内科并发症。

术后当根据所采取的术式有不同注意事项，期间当忌烟酒、辛辣等，并可根据个人体质不同而进行强度、方式不等的腰背部肌肉锻炼，以期尽早康复。

【疗效评判】

治愈：胸腰背痛消失，能恢复正常生活起居。治疗期间无新发骨折，且骨密度检查显示骨量显著增加或达到正常。

好转：胸腰背痛明显缓解，腰部活动功能改善。治疗期间无新发骨折，骨密度有所改善。

未愈：症状、体征无改善。出现新发骨折，骨密度未改善或下降。