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温州医学院
聘任教学基地兼职教师资格评审表
单 位
姓 名
申报专业
技术资格
填表时间： 年 月 日
温州医学院制
填 表 说 明
（一）本表供聘任兼职教师人员使用。第1至9页由本人填写，医院相关职能部门审核。
（二）第3页中的“现专业技术资格”指申报人员现有的、经各级评委会审定的专业技术资格，“原专业技术资格”指曾聘任兼职教师系列的职称，未曾聘任过的申报人员该栏无需填写，“审定时间”系指公布任职资格的时间，“职务聘任时间”系指所在单位聘任该专业技术职务的起讫时间。“何时何地受何处分”应写明受处分的情况。
（三）“起止时间”填写至月份，如2005.09－2006.07。
（四）第5－6页“本人总结”栏结尾须注明“本人申报所提供材料真实可靠”字样。
（五）填写内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；涉及签名、日期、保证和意见等内容时需用钢笔填写。
（六）如填写内容较多，可另加附页。
（七）此表填写一式三份，单位人事等相关部门做好存档备份工作。
（八）各类证书、论文、著作都需各医院相关部门对原件审核后，附送复印件至学校进行评审。
1．基本情况
| 姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 照
片 | ||||||||
| 曾用名 |
| 身份证号 |
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| 出生地 |
| 身体状况 |
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| 参加工作时间 |
| 工龄 |
| 其中教龄 |
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| 是否曾取得高校教师资格 |
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| 现专业技术资格 |
| 审定时间 |
| 职务聘任时间 |
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| 原专业技术资格 |
| 审定时间 |
| 职务聘任时间 |
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| 最高学历 |
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| 最高学位 |
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| 现从事专业技术工作及专长 |
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| 何时参加 何党派 |
| 现担（兼）任 党政职务 |
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| 参加何学术团 体、任何职务 |
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| 社会兼职 |
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| 何时何地 受何处分 |
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2．学习工作经历
| 2．1学习培训和实践锻炼经历（包括参加专业学习、国内外培训进修、各种实践锻炼等） | |||||
| 起止时间 | 学习或实践内容 | 单位或地点 | 证明人 | ||
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| 2．2工作经历及社会经历（从参加工作开始填写，时间必须连贯） | |||||
| 起止时间 | 工作单位 | 从事何专业技术工作 | 任何专业技术职务 | ||
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3．个人总结（任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责的情况、业绩）
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（签名） 年 月 日
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4．教学工作（或其它本职工作）业绩（医院教学管理或相关职能部门盖章）
| 任现职以来承担教学及教学管理工作情况 | ||||||
| 起止时间 | 讲授课程名称及 其他教学任务 | 本人承 担内容 | 周课 时数 | 授课对象 及学生数 | 学年总 授课时 | 教学业绩 考核等级 |
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5．各类项目、专利、论文著作及相关成果（医院科教科或学院办盖章）
| 5．1任现职以来教研教改教学建设业绩和承担科研、技术开发项目的情况（限填10项） | ||||||||||||
| 项目名称(须注明立项号) | 项目来源 | 起止 年月 | 金额 (万元) | 本人 排名 | 是否 结题 | 成果 形式 | ||||||
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| 5．2任现职以来各类授权专利(含软件著作权)情况(限填5项) | ||||||||||||
| 专利名称 | 专利类别 | 授权专利号 | 授权 年份 | 授权单位 | 本人 排名 | 是否 转让 | ||||||
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（医院科教科或学院办盖章）
| 5．3任现职以来发表论文、著作情况(正高限填8项,副高限填5项，中级限填3项) | |||||||||
| 论文、著作题目 | 刊物(出版社)名 称、刊号(书号) | 卷(期)数 | 发表 时间 | 本人 排名 | 收录情况 | ||||
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| 5．４近三年以来教、科研成果、参加各种专业技能比赛以及指导学生参赛获奖情况 | |||||||||
| 获奖项目 | 奖项名称和获奖等级 | 授予单位 | 获奖 时间 | 本人排名 | |||||
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6．考核情况（医院人事科盖章）
| 任现职以来年度及任职期满考核情况 | |||
| 年度（学年） | 考核等次 | 考核单位或部门 | |
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| 任职期满考核意见 |
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7．相关证书
| 研究生主干课程成绩 |
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此处贴《研究生主干课成绩》复印件或研究生学历、博（硕）士学位证书复印件 |
8．医院及主管部门推荐意见
| 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备 注 | ||||||
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| 同意人数 |
| 不同意人 数 |
| 弃权 人数 |
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| 推 荐 意 见 | |||||||||
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主 管 部 门 意 见
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公章 负责人： 年 月 日 | ||||||||
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人 事 部 门 意 见
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公章 负责人： 年 月 日 | ||||||||
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呈 报 单 位 意 见 |
公章 负责人： 年 月 日 | ||||||||
9．校专业技术资格评审委员会评审意见
| 校专业技术资格评审委员会学科评议组评审意见 | ||||||||||||||||
| 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||||||||||
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| 同意人数 |
| 不同意人 数 |
| 弃权 人数 |
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学科评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 校专业技术资格评审委员会意见 | ||||||||||||||||
| 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||||||||||
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| 同意 人数 |
| 不同意 人 数 |
| 弃权 人数 |
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（评委会公章） 评审委员会主任 （签名盖章） 年 月 日
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